Anforderung eines Attests über die Notwendigkeit einer komplexen Verhaltenstherapie zur Vorlage bei der Krankenversicherung und/oder Beihilfestelle:

Bitte füllen Sie die leeren Adressfelder aus, kreuzen die bei Ihnen vorhandenen Beschwerdebilder an, drucken die Seite auf Ihrem Drucker aus und faxen sie unterschrieben an unser Fax-Nr.: 02132 9958993 oder 03222 3946830 oder kopieren die Seite und mailen sie an drhansgreuel@web.de.
Sie bekommen danach von mir ein auf Sie persönlich zutreffendes Attest zur Vorlage bei Ihrer privaten Krankenversicherung und/oder Beilhilfestelle. Die darin angeforderten Antragsformulare für eine Verhaltenstherapie senden Sie mir bitte nach Erhalt zu.

gez.
Dr. med. Hans Greuel

Vorname
Nachname
Straße/Haus-Nr.
PLZ/Stadt
Land
Telefon-Nummer
Geburtsdatum
E-Mail-Adresse
Krankenkasse
Folgende Beschwerdebilder liegen bei mir vor:
Tinnitus, Hörsturz, Morbus Menière, Nackenverspannungen,
Kieferverspannungen, Zähnebeißen, Zähneknirschen, Schleimhautschwellungen,
Belüftungsstörungen, Schwindel, Ohrendruck, Ohrenschmerzen,
Hörverzerrung, Knacken im Ohr, Knattern im Ohr, Ohrenjucken,
pelzig-taubes Gefühl einer Ohrmuschel, vermehrte Ohrenschmalzbildung eines Ohres,
Depressivität, Erschöpfungsgefühl, Reizbarkeit, Schlafstörungen,
Angst, Panikzustände, weitere Beschwerden:








Datum

Unterschrift