Anmeldung für die erweiterte kognitive Verhaltenstherapie "Biomentale 5- oder 10-Tage Einzeltherapie":
Bitte füllen Sie die leeren Adressfelder aus, drucken die Seite auf Ihrem Drucker aus und faxen sie unterschrieben an unser Fax-Nr.: 02132 9958993 oder 03222 3946830
oder kopieren die Seite und mailen sie an drhansgreuel@web.de.
Um eine Unterkunft zu buchen, klicken Sie bitte auf Hotelliste. Die Adresse finden Sie unter Anfahrt. Das Seminar beginnt Montags um 10.00 oder 13.00 Uhr und endet Freitags um 13.00 Uhr.

Für das Biomentale Training zu Hause oder in Ihrer Unterkunft (z.B. Hotel) benötigen Sie einen CD-Player oder MP3-Player oder ein Handy mit E-Mail Empfang oder einen USB-Stick und Ihren PC.
Vorname
Nachname
Straße/Haus-Nr.
PLZ/Stadt
Land
Telefon-Nummer
Geburtsdatum
E-Mail:
Hiermit möchte ich mich für
eine 5-Tage-Kompakt-Einzeltherapie (von Montag bis Freitag oder an einzelnen Tagen in mehrwöchigen Abständen zwei Therapieabschnitte täglich) oder
eine 10-Tage-Einzeltherapie (ein bis fünf Therapietage pro Woche) anmelden.

Ich bin damit einverstanden, dass meiner privaten Krankenversicherung und/oder Beihilfestelle 10 Sitzungen einer komplexen Verhaltenstherapie-Einzelbehandlung nach GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) in Rechnung gestellt werden. Um mir die Behandlungskostenerstattung bestätigen zu lassen, kann ich hier (anklicken) ein Attest zur Vorlage bei der privaten Krankenversicherung und/oder Beihilfestelle anfordern.
Mir ist bekannt, dass eine Erstattung der Behandlungskosten durch gesetzliche Krankenkassen nur sehr selten zustande kommt.

Folgende Termine habe ich bereits telefonisch unter 02132 9958995 vereinbart:


Ich bin damit einverstanden, die Gesamtkosten von 1.530,00 Euro auch als Anzahlung zur verbindlichen Reservierung der mehrstündigen Termine an jedem Behandlungstag auf folgendes Konto zu überweisen:
Dr. Hans Greuel
Deutsche Bank
Kto.-Nr. 0460501
BLZ: 30070024
IBAN:DE93300700240046050100
BIC: DEUTDEDBDUE


Datum

Unterschrift